DEKLARACJA

Deklaruję swoje przystąpienie do akcji Zapałki.

Imię lub pseudonim
adres email
Mieszkam w
wpisać miejscowość

cukrzyca:
nie choruję na cukrzycę
choruję na cukrzycę typu 2
choruję na cukrzycę typu 1
Choruję na cukrzycę lat
Zużywam rocznie opakowań pasków do glukometru

Uprawiam

wpisać dyscypliny sportu lub turystyki

Pracuję, działam

wpisać nazwę firmy lub organizacji tylko w przypadku zaangazowania jej w akcję